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健康保险――健康管理的驱动力

发布时间:2019-05-21 08:49

  健康管理拥有悠久的历史,在中国,传统的中医养生“治未病”就是最早的健康管理,在西方发达国家,健康保险的发展推动了现代健康管理。西方发达国家健康管理从萌芽―发展―成功的规律值得发展中国家的健康管理界认真探讨研究。


  美国人大卫,男,48岁,健壮、热爱运动,不抽烟,偶尔喝酒,有糖尿病家族史。2010年3月,大卫向某健康险公司申请了一份健康险计划,选择了“个人健康礼宾服务”。大卫填写在线健康调查后,系统就立刻赞扬并祝贺他所选择的生活方式。同时,该系统还建议他加入一个有着志同道合的生活方式的社交网络。


  6个月之后,健康险公司的健康管理分析软件对大卫的日常身体检查的试验测试结果进行复查,发现大卫的血压升高了。于是几天之后,大卫打开邮箱时收到一份意外的礼物:耐克体育带、优惠券和一份加入健康险公司健康贵宾服务VIP成员的邀请,保险公司利用社交网络提醒并指导大卫积极锻炼身体。


  大卫只是健康险公司众多客户中的一员,健康险公司清楚地分析到每一位客户的健康风险波动,并及时地通过各种方式动员客户锻炼和检查,使得保险公司客户群体的健康水平不断提升,从而降低疾病发生率,降低医疗费用支出。


  这就是健康管理。


  现代健康管理起源于美国健康保险行业


  美国的健康保险在上世纪八十年代获得了很大的发展。传统的模式是客户治疗后,到保险公司办理医疗费用理赔,但很快因为高科技医疗、慢性病和人口老龄化三大因素导致了健康保险公司的医疗费用快速增长,给健康险公司经营带来的巨大的风险。因为传统的医疗保险模式资金导向治疗疾病,而不是预防或早期防止疾病,健康保险计划很少支付被保险人检查身体或其他预防性医疗服务的费用。这种重视治疗而忽视维护健康的倾向,助长了医疗费用的增加。为了解决快速增长的医疗费用,时任美国总统尼克松颁布了《健康维护法案》,法案鼓励发展健康维护组织(HMO),将传统的健康险模式逐步转化为管理式医疗,健康维护组织通过激励机制鼓励提高医疗服务的效率,并激励客户通过体检、免疫等预防性的服务,保持身体健康,减少医疗费用支出。


  美国的健康险与健康管理实现双赢


  健康管理推动了健康保险行业的繁荣,健康保险又推动了健康管理,实现了相互交融,形成良性互动的局面。


  1.健康管理大幅降低健康险医疗费用支出


  随着现代文明社会发展,疾病谱的变化也成为现代文明社会的一部分,糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病成为全世界的流行病,这些慢性病的共同特点是发病时间长,后期会对身体健康造成严重损害,需要巨额的医疗费用支出。可以通过健康管理实施积极的干预,并且激励和引导客户参与到促进健康的活动当中,从而大幅度降低保险公司的医疗费用支出。根据美国Wellpoint公司研究数据表示,7%的客户会消耗掉70%的医疗成本,其中主要的支付在心脑血管病、糖尿病等慢性疾病治疗方面。通过健康险公司的管理,慢性病患者的住院率、平均住院天数明显的下降。美国的研究表明,健康管理投入1元钱,可以产出8元的收益,从而大幅度的降低了健康险公司的医疗费支出,大幅度改善健康险公司的财务收益。美国的健康险公司进入黄金发展时期,涌现出美国联合健康保险集团、WELLPOINT公司等健康保险行业的国际巨头,美国的安泰集团也成功得从综合金融业务转型到专业健康险。


  2.健康管理提升健康险行业核心竞争力


  健康险公司能够使健康的客户保持良好的健康状态,从而使医疗费用和健康险保费降低,同时,保险公司为客户提供针对性的健康管理服务,提高了健康管理的效率,赢得了客户的信任与忠诚。


  3.健康管理激励体制


  推动健康管理的难点之一是如何的使客户坚持健康的生活方式。在这方面,南非的DISCOVERY保险公司提供了一个成功案例。为了激励客户,推出了一个Vitality健康积分奖励计划,会员通过参加一系列的健康活动,可以获取积分,然后可以得到更高的会员层级和更优惠的会员奖励,这个积分计划不以盈利为目的,回馈给会员的利益占其各项收入的比例高达77%,会员被激励积极参加健康活动,使自己的身体更健康,更可以通过积分来抵扣保费,保费最多可以降低到原来的19%,使会员更加积极的参加到健康管理计划中,保险公司则增加了客户的忠诚度和赔付成本,公司的财务收益有了明显的提升。


  信息化推动健康保险与健康管理的融合


  近20年,随着医疗标准化和信息化的发展,在美国,为了简化流程,降低成本,克林顿总统在1996年颁布了《HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct》,以法律的形式规定医疗信息共享及健康隐私信息保护,使得健康信息共享可以在一个很规范的环境下高效率的实施,这也极大的推动了美国的健康管理发展。使保险公司可以高效率的收集客户的健康信息,对客户的健康风险因素进行分析,及时开展健康管理,使得健康管理的成本大幅度降低,并推动健康管理从健康保险公司或其他的一些健康管理组织业态向多元化发展。其中最为成功的就是美国的药品福利管理组织(PBM),在20世纪90年代中期,PBM的业务取得了突破性的进展,建立了PBM的电子网络系统,利用互联网进行网上零售药品和赔付药品保险申请业务处理,在进行各类的负责的信息交换的过程中,获得了患者的各种数据,在此基础上尝试开展健康管理。


  中国的健康管理发展探索


  1.探索中国的健康管理发展规律


  目前,中国的健康管理从业公司众多,但大多缺乏规模和专业性,主要是中小民营资本进入,还有很多是体检公司,以体检的概念混淆健康管理。众多的健康管理普遍面临的是缺乏有效的市场营销策略,使得获取客户的成本过高,经营状况比较困难。而目前的健康保险公司或者寿险公司的健康险业务如果自行开发健康管理业务,在专业性和成本上都不具备可行性。而保险公司却有大量的客户,如果保险公司与健康管理公司合作,是目前国内健康管理业务发展的一个机会。目前,国内规模相对较大的几家健康管理公司已经在尝试与保险公司尝试进行探索合作。


  2.发挥中医“治未病”的理念


  中国要发扬中医在健康管理的独特价值,传统的中医养生思想就是人类历史上比较早的健康管理理念。通过上千年的发展,已经成为一个非常成熟的科学体系,并且中医健康管理在老百姓内心当中有非常深厚的基础,具有容易实施、价格低廉的优势。昆仑健康险公司率先在国内建立和探索了昆仑健康险“治未病”模式,并且在一定范围内取得良好的效果,我们也积极关注和期望,希望健康保险与中医治未病模式可以紧密结合,创新中国的健康管理事业。


  3.客户电子健康档案的共享


  电子健康档案是实施健康管理的核心工具,在发达国家,建立电子健康档案也是非常困难的一项工作。中国的新医改要求各地在2011年为城市50%的居民和乡村30%农民建立健康档案,这是一件具有非凡意义的工作。但是,建立电子健康档案的目的是为了健康管理,实施健康管理的重要参与方和驱动力是社会医疗保险管理机构和保险公司,应该允许和鼓励保险公司共享客户的电子健康档案信息,通过电子健康档案共享,保险公司可以很便利地对客户的健康风险因素进行分析,然后为客户提供针对性的管理。


  政府为居民建立电子健康档案不是最终目的,最终还是要使用电子健康,促进居民身体健康。笔者呼吁,我国积极借鉴美国的HIPAA法案,探索中国的居民健康信息立法工作。使中国的健康保险组织可以规范的使用客户电子健康信息,为客户提供健康管理服务,提升居民健康水平。


  结束语


  健康保险作为医疗费用支付者,客户的身体健康直接影响到健康保险公司的经营业绩,从而推动实施健康管理工作,成为健康管理发展的驱动力,并且也推动了健康管理多元化发展。中国,有着国家投入建立居民电子健康档案和中医的独特优势,如果我们借鉴国际发展健康保险与健康管理的先进经验,将会迅速实现中国的健康管理发展繁荣。本文来自《健康前沿》杂志

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